................................................................

nazwa zakładu ubezpieczeń

................................................................

adres

WYPOWIEDZENIE UMOWY UBEZPIECZENIA OC

POSIADACZY POJAZDÓW MECHANICZNYCH

................................................................................................................................................................................................................................

nazwisko i imię ubezpieczonego

.................................................................................................................................................................................................................................

adres ubezpieczonego

.............................................................................................. .......................................................................................................

numer rejestracyjny pojazdu marka pojazdu

.................................................................................................................................................................................................................................

numer i seria polisy

Na podstawie ustawy z dnia 22 maja 2003r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych, wypowiadam umowę ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych.

....................................................................................................................................

data i miejscowość podpis