OŚWIADCZENIE

 

 

Ja, ................................................................................................................................................,

(imię i nazwisko)

 

zamieszkała/-y...............................................................................................................................

(adres)

 

......................................................................................................................................................,

(adres)

 

legitymująca/-y dowodem osobistym nr ….................................................................................,

 

posiadająca/-y dowód osobisty nr ……………………………………………………………...,

 

oświadczam, że

 

dnia ……………………………………….    około godziny ……………………………….....,

 

w ………………………………. przy ulicy …………………………………………………...,

 

prowadząc samochód …………………………………………………………………………...

(rodzaj pojazdu, marka, model)

 

o numerze rejestracyjnym ……………………………………………………………………...,

 

należącym do ……………………………………………………………………………………

(imię i nazwisko właściciela lub nazwa firmy)

 

 

spowodowałam/-em wypadek, w wyniku którego uszkodzony został ………………………....

 

…………………………………………………………………………………………………..

(rodzaj pojazdu, marka, model)

 

będący własnością ………………………………………………………………………….......

(imię i nazwisko lub nazwa firmy)

 

Wypadek wystąpił wyłącznie z mojej winy.

 

Posiadam ubezpieczenie OC zawarte w ………………………………………………………...

(ubezpieczyciel)

Nr polisy ………………………………………………………………………………………...

 

Zostały stwierdzone następujące uszkodzenia samochodu poszkodowanego:

• …………………………………………………………………………………………..
• …………………………………………………………………………………………..
• …………………………………………………………………………………………..
• …………………………………………………………………………………………..
• …………………………………………………………………………………………..
• …………………………………………………………………………………………..
• …………………………………………………………………………………………..
• …………………………………………………………………………………………..
• …………………………………………………………………………………………..

 

 

Okoliczności wypadku:

• …………………………………………………………………………………………..
• …………………………………………………………………………………………..
• …………………………………………………………………………………………..
• …………………………………………………………………………………………..
• …………………………………………………………………………………………..
• …………………………………………………………………………………………..
• …………………………………………………………………………………………..
• …………………………………………………………………………………………..

 

Świadkowie wypadku:

 

• …………………………………………………………………………………………..

(imię i nazwisko)

 

…………………………………………………………………………………………..

(adres)

 

• …………………………………………………………………………………………..

(imię i nazwisko)

 

…………………………………………………………………………………………..

(adres)

 

• …………………………………………………………………………………………..

(imię i nazwisko)

 

…………………………………………………………………………………………..

(adres)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

……………………………………

(podpis Sprawcy)